天主教輔仁附設醫院
社區篩檢 新增
社區篩檢 查詢
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為必填欄位
『此網頁只作為資料填寫與確認用,仍以現場號碼牌為掛號依據』
個人基本資料-查詢
身分證/居留證
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中文姓名(依護照上記載)
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性別
男
女
其他
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出生年月日
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法定代理人
採檢者未滿18歲,需填入 [法定代理人]
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連絡手機(純數字)
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住址
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緊急連絡人
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緊急連絡電話(純數字)
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緊急連絡人關係
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是否為快篩陽性
是
否
為因應防疫措施,請填寫以下問題
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最近14天內是否有下列症狀
無
有
發燒 38 度以上
咳嗽
喉嚨痛
流鼻水
腹瀉
嗅覺/味覺異常
呼吸急促
倦怠
其他
是否同意TOCC疫調資料若28天內有到醫院看診,將帶入看診病歷:
是
配合政府政策 同意 連絡電話 上傳:
是