天主教輔仁大學附設醫院
天主教輔仁大學附設醫院
自費採檢
查詢(修改)
報告查詢與列印
*
為必填欄位
繁體中文
English
*
採檢日期(30天內)
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採檢時段
*
適航證明
急診開立適航證明
不需適航證明
*
案件別
一般
急件
*
請選擇報告上所需的
證件
及 正確填寫
證件碼
身分證
居留證
護照號碼
台胞證
大通證
*
身分證/居留證
*
護照號碼
*
台胞證/大通證
*
請再次輸入
*
護照本國籍
本國籍
非本國籍
*
護照國籍
紐西蘭
阿富汗
阿根廷
澳洲
奧地利
比利時
孟加拉
白俄羅斯
貝里斯
巴西
加拿大
瑞士
中國
捷克
德國
丹麥
衣索比亞
西班牙
芬蘭
法國
英國
甘比亞
希臘
印尼
印度
愛爾蘭
伊朗
義大利
日本
哈薩克
柬埔寨
韓國
緬甸
蒙古
馬來西亞
荷蘭
尼泊爾
菲律賓
波蘭
葡萄牙
瑞典
泰國
台灣
烏克蘭
聯合國
美國
越南
南非
其他
*
護照國籍-其他
*
中文姓名（依護照上記載）
*
英文姓名（依護照上記載）
*
出生年月日
*
法定代理人
採檢者未滿18歲，需填入 [法定代理人]
*
性別
男
女
其他
*
連絡手機(純數字)
*
住址
緊急連絡人
緊急連絡電話(純數字)
緊急連絡人關係
*
出境目的地(沒有請填無)
預定出境日期
航班號碼
*
申請原因
居家隔離/檢疫者，因(
親屬
國外親屬 )身故或重病等社會緊急需求，需外出奔喪或探視
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區
工作
短期商務人士
出國求學
外國或中國大陸、香港、澳門人士出境
相關出境適用對象之眷屬
經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意
其他因素
：
*
為因應防疫措施，請填寫以下問題
*
疫區旅遊或居住
無
有，請填寫以下內容
請填入 [旅遊日期]、[國內](或[國外])地點
旅遊日期：
～
地點：國內
國外
*
最近14天內是否有下列症狀
請輸入[症狀]
無
有
發燒 38 度以上
咳嗽
喉嚨痛
流鼻水
腹瀉
嗅覺/味覺異常
呼吸急促
倦怠
其他
：
*
*
最近14天內曾經就醫
無
有
*請輸入[就醫日期]、[就醫診所]、[科別]
就醫日期：
就醫診所：
科別 :
*
職業
請輸入[職業]
無
有：
醫療
交通
航空
導遊
餐飲
農林漁牧
服務
學生
其他
：
*
*
最近14 天內有無接觸史
無
有，曾經接觸近期自國外返國的親友/家屬
有，曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
有，曾參與公眾集會或開學/畢業典禮、婚喪喜慶、運動賽事等群聚活動
有，其它
：
*
*
最近1個月群聚史
無
有，同住家人最近一個月內曾經：
居家隔離
/
居家檢疫
/
自主健康管理
請輸入 [到期日]
( 到期日：
)
有，同住家人最近14天內有發燒或呼吸道症狀
有，同一辦公室同事或同班同學或常接觸者，近14天內有一人以上有發燒或呼吸道症狀
本人已瞭解疾病管制署、外交部、陸委會公告之入境國家相關規定，且確認上述資料正確，並清楚瞭解COVID-19為自費檢驗，同意支付上述費用。
同意將上述資料存入[健康存摺]。
同意將上述資料[健保雲端]查詢。
是
：同意TOCC疫調資料若28天內有到醫院看診，將帶入看診病歷
是
：配合政府政策 同意 連絡電話 上傳
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